Narodna skupština

Формулар (ка чл. IV.)

Прилог А Рогши1аг (ги АгИке! IV.)

Ап1аде А

Мндустријска исправа за трговачке агенте

За год. 18-

Исправе бр-

(Грб)

Ва,жи за Немачку Царевину, за Луксембург и за Србију

6еууегће-1.едШта1:10п$каг1е Гпг Напс11ипдбгеЈбепс1е.

БЧЈг (1аа Јаћг 18— №. с!ег Каг1е(ЛУарреп.) СсИИд гт Петзсћеп Еегсћ, т 1,ихетђигд ипс1 т Зегђгеп

Сопственик : (Име и презиме) У (име места) 18 (Печат) (Потпис власти)

да сопственик

код

Овим се тврди, ове исправе има у (какву Фабрику или радњу) под Фирмом _ служи као трговачки агенат Фирме у г , која онде има (какву Фабрику или радњу). Пошто сопственик ове исираве намерава, да за рачун поменуте Фирме, као и за рачун - ф " 1,ме ■ 1 « Фирама (каква Фабрика или радња), из

потражи наруџбине за робу и да кунује робу, го се тврди да је поменут Фирм плат у овој земљи закоиите дажбине, прописане за вођење њем радње. ' њиховв г п

Лични опис сопствеников: Колико има година:

Каквог је стаса иузраста:„ Какву има косу :

I п ћ*а ћ е г : (Уог-ип(1 Хипате.) ОгАвпате), с1еп 18_

(8Геде1.)

(ВећогЈе.) 1Јп1ег СсћгИ'!.

Ез тг(1 МегтИ ћевсћеш^!, (1а88 1пћаћег сћевег Каг1;е е1пе (Аг4 с1ег Раћпк о<1ег Нап(11ип§) т

ип!ег с1ег Ршта „ а1е НапсИипд8ге18епс1ег <1ег Рхгта

ћебЈШ. јт Б1еп81;е

т

вћећ!,, \уе1сће ете

(Веге1сћпип§ <1ег Раћпк ос!ег Нап(11ип§) с1а8е1ћ81 ће81Ш. Кегпег \ујгс1 <1а (1ег1пћаћег Гиг Кесћпип^ (ћезег Р1гта ип(1 аи88ег<1ет пасМо1геп(1ег ': !гт . а Г1гтеп (Аг^ (1ег Раћнк ос!ег НапсПип^) т

\Уагепће81е11ип§еп аи1\Уагепеткаи('е ш та-

гизисћеп ип(1 сћеп ћеаћ81сћ11д1;, ћебсћеш^!, (1а88 1:иг с1еп Ое\уегћеће1пећ уогће<1асћ1;ег ^- гп - л Г1гтеп 1т МезЈ^еп ^ап(1е сће ^еве^гНсћ ће81ећепс1еп Аћдаћеп /и епМсМеп атс!. ВегеЈсНпипд Лег Регвоп (Јез 1пНаћег8: А14ег:

(тев1:аИ: Нааге